COMUNE DI TISSI

MODULO RICHIESTA CERTIFICATO ANAGRAFICO

All’Ufficio Anagrafe

del Comune di Tissi

NOME E COGNOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE	CITTÀ E VIA DI RESIDENZA

CHIEDE

Ai sensi dell’art. 33 del DPR n. 223/1989 il rilascio del seguente certificato anagrafico di persona residente a Tissi

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(specificare la tipologia di certificato)

Consapevole che un uso diverso da quello indicato sulla certificazione rilasciata a seguito della presente richiesta si configura come evasione fiscale cui è correlata una sanzione pecuniaria ai sensi del D.P.R. 642 del 26.10.1972

Consapevole altresì delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità,

DICHIARA A TAL FINE

che il certificato viene richiesto (barrare):

☐ In bollo a carico del richiedente (marca da bollo da 16,00 euro)

☐ Esente da bollo in quanto necessario per uno dei seguenti motivi previsti dalla legge (barrare)

☐Adozione, affido, tutela minori	Art. 13 Tabella All. B) DPR 642/1972 -art. 82 L 184/1983
☐C.T.U. nominato dal Tribunale o dal Pubblico ministero; CURATORE FALLIMENTARE	Art. 16 Tabella All. B) DPR 642/1972
☐Interdizione, inabilitazione, amministrazione di sostegno. Certificati da produrre nel procedimento.	Art. 13 Tabella All. B) DPR 642/1972 e Circolare Min. Giust. Prot. M-DG Dag14803.U del 5/2/2007
☐ONLUS	Art.27-bis Tabella All.B) DPR642/1972
☐Pensione estera	Art. 9 Tabella All. B) DPR 642/1972
☐Processuale - (certificati da produrre nel procedimento)	Art. 18 DPR 115/2002, Circolare Ag.Entrate n.70/E del 14/08/2002 e Risoluzione n.24/E del 18/04/2016
☐Separazione / Divorzio	Art. 19 L 74/1987
☐Società sportive	Art. 8 - bis Tabella All. B) DPR 642/1972
☐Variazione toponomastica stradale e numerazione civica	Art. 16 co. 8 L. 537/1993
☐Altro caso previsto dalla legge (specificare)______________________________________________________________________________________________

DICHIARA INOLTRE

che la persona a cui si riferisce il certificato è (barrare):

☐Sé stesso/a

☐Altra persona (indicare generalità oppure il codice fiscale)

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Il richiedente dichiara inoltre di essere disponibile ad esibire all’Ufficio un proprio documento di identità in corso di validità per consentire la verifica della coincidenza dei propri dati anagrafici con quelli dell’intestatario della presente richiesta.

Tissi,	/	/	Firma del richiedente

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Si comunica che tutti i dati personali comunicati al Comune di Tissi saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto delle prescrizioni previste dal Regolamento 679/2016/UE. Il trattamento dei dati personali avviene utilizzando strumenti e supporti sia cartacei che informatici. Il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Tissi. L’informativa completa redatta ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento 679/2016/UE è reperibile presso gli uffici comunali e consultabile sul sito web dell’ente all'indirizzo www.comune.tissi.ss.it.

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